DEBATT. Allt fler får diabetes, men allt fler av dem som får det lever ändå allt längre. Detta framgår av de siffror som refereras i kapitlet om diabetes i den nya läroboken för dietister (Fetma, Studentlitteratur 2007). Det är skrivet av Peter M. Nilsson i Malmö och Stig Attvall i Göteborg. Vad är då anledningen till ökningen, och hur skall vi komma tillrätta med den.
Text: Lars O. Berglund som skrev boken: ”Kulinaria: mat, makt och myter” och drev bloggen Piltsons kommentarer | Artikeln publicerades ursprungligen i Newsmill 2009-10-16. NewsVoice fick tillstånd att återpublicera den.
En del är bara en statistisk knorr: ändrade diagnoskriterier, vilket N&A påpekar på sidan 136. Det är ett behändigt sätt att skapa nya patienter och bredda marknaden för läkemedel: man bara sänker gränsvärdena för olika besvär.
”När gränsvärdet för diabetes sänktes 1999 skapades 30-50 tusen nya patienter från en dag till nästa bara i Sverige”, framhöll Bertil Hagström i en avhandling, Läkemedel och följsamhet (Göteborg 2007).
En annan anledning är just den allt större medellivslängden: ju längre liv, desto fler ålderssjukdomar. Allt sådant är bara en effekt av den nya tendensen att se medicin som samhällsvetenskap. Utan datorernas rådbråkande av våra hälsoproblem hade sådan information inte varit möjlig, och det är inte enbart till fördel; ämnet återkommer i en senare betraktelse, men dessa båda aspekter förklarar inte varför diabetes2 nu inte längre är en ålderssjukdom; den har blivit allt vanligare hos skolbarn. Så den främsta anledningen till diabetesepidemin ser N&A i:
”…förändrade konsumtionsmönster. Kaloriintaget har ökat, men det är framför allt den fysiska vardagsaktiviteten som minskat. Resultatet har blivit en ökad grad av fetma … i breda befolkningsgrupper. Med detta har följt en ökning av nedsatt glukostolerans och typ 2-diabetes…”
Kort sagt: vi äter allt mer och rör oss allt mindre. I linje med bokens övriga bidrag ifrågasätts inte i vad mån det förändrade konsumtionsmönstret också kunde handla om kostens sammansättning, snarare än enbart kalorimängd.
Därmed har författarna redan i anslaget inskränkt sina möjligheter att rekommendera åtgärder i form av koständring. Om kostens sammansättning inte kan antas ha något med diabetesförekomsten att göra, så kan man självfallet inte vänta sig någon förbättring genom koständring. Det är sålunda begripligt att kost och matvanor fått en blygsam roll i framställningen.
Total uppgivenhet är det dock inte fråga om. Man åberopar en finsk undersökning, som visat att ”råd om personligt anpassad kost och motion” hade haft god verkan, men utan att vi får veta vad anpassningen gick ut på. Och så sammanfattas en amerikansk undersökning, som visat att behandling i form av: ”personlig rådgivning för kost samt träning” flera gånger i veckan hade gett resultat. Men inte heller här sägs något om vad råden innehållit.
På grundval av dessa båda rapporter kan författarna rekommendera ”kostomläggning samt adekvat måltidsreglering” men utan att ge detaljer om hur kosten skulle läggas om. Man rekommenderar ”regelbundna måltider av god kvalitet” men utan att säga hur denna kvalitet bör vara beskaffad.
Dietisternas frihet och Karlshamnsstudien
Med denna listiga uteslutning ger författarna vårdpersonal frihet att själv fatta beslut i detaljfrågorna. Då aktualiseras en svensk undersökning som faktiskt inte nämns vare sig i texten eller i de efterföljande referenserna.
I Karlshamn gjordes en undersökning på diabetespatienter som visade att: ”en diet där 20-25 procent av energibehovet täcks av kolhydrater effektivt sänker” istället för de 50-60% som numera förreskrivs för diabetesterapi.
”Alla processade, stärkelserika kolhydrater såsom bröd, pasta samt ris och potatis var exkluderade”, klargjorde projektledaren Jörgen Vesti-Nielsen i tidskriften Medikament 9-10-04. ”Så snart de kände sig hemmastadda i principen rekommenderades de att avsluta all kaloriräkning och enbart räkna kolhydrater…”
Det stämmer med vad vi läser i Stora Läkarboken från 1965 (Forums förlag):
”Vid sockersjuka som uppträder vid medelåldern kan man ofta nå symtomfrihet bara genom att inskränkning av socker, sötsaker, bröd och potatis.”
Det är alltså den åkomma som idag kallas diabetes2.
Det visade sig mycket riktigt att blodsockervärdena markant förbättrades inom den grupp som föreskrivits denna kost. Liknande kliniska framgångar har gjorts på andra håll i landet tex vid Österängs vårdhem, i Trollhättan, Njurunda och andra platser. De stämmer väl överens med erfarenheter hos internationellt kända diabetologer som Richard Bernstein och Diana Schwarzbein. Och det stämmer med vad vi läser i Stora Läkarboken från 1965 (Forums förlag):
”Vid sockersjuka som uppträder vid medelåldern kan man ofta nå symtomfrihet bara genom att inskränkning av socker, sötsaker, bröd och potatis.”
Det är alltså den åkomma som idag kallas diabetes2.
Det är säreget att det skall behövas ny vetenskap för att påvisa något som var sunt förnuft för bara en halv mansålder sedan.
Självfallet känner Nilsson och Attvall till att sådant går på tvären mot de officiella svenska kostråden för diabetiker. Därför avstår de från att ge direkta anvisningar utan låter vårdpersonal att tillämpa sitt eget förstånd.
Nästa steg blir då att revidera de officiella kostråden, eftersom de nuvarande inte är baserade på erfarenheter med patienter som faktiskt har diabetes. Detta är just nu igång, och man har sagt sig beakta undersökningen i Karlshamn.
”Nyckeln till framgång”, skriver N&A i sin slutkläm om diabetes2, ”är en anpassad pedagogik i kombination med evidensbaserade och kostnadseffektiva behandlingsmetoder, där fokus bör vara att minska komplikatioonsrisken…”
Vad den anpassade pedagogiken skulle innehålla nämns ej, så den kan inte kommenteras här. Med förslaget om ”evidensbaserad” behandling är N&A också på trygg mark utan förpliktelse, eftersom denna besvärjelseformel är ett standardkrav. Var och en som skriver om klinisk verksamhet förväntas numera använda den utan att behöva bekymra sig så mycket om vad den kan innebära. En sökning gav åttiotusen träffar på svenskt språk.
Det står alltså läsaren fritt att söka ut en definition som passar honom, och den i Ny Medicin 2000-09-06 passar vårt syfte. Evidensbaserad behandling, heter det: ”innebär att man behandlar patienter enligt de allra bästa bevisen som finns idag.”
Det duger. Det leder tillbaka till Karlshamnsstudien, eftersom den ger det f.n. mest övertygande, nutida ”beviset” för svensk räkning. Den stämmer också med kunskap som fanns kvar för mindre än ett halvsekel sedan, innan den nya epidemin började och så länge man i första hand behandlade diabetes2 med kostföreskrifter snarare än medicin.
Att N&A förbigått denna undersökning är en brist, men det kan ha med tiden för pressläggningen att göra; boken kom ut mindre än ett år efter att de första resultaten i Karlshamn hade kungjorts. De har hanterat saken diplomatiskt och nått fram till rätt konsekvenser i praktiken.
Eftersom Vesti-Nielsens behandlingsmetod enbart handlar om koständring måste den ställas mot de kostregler som för närvarande gäller. De stämmer inte alls med ”bevisen”, varför de förbigicks av N&A, som därmed överlåter besluten på vårdpersonalen själv. Det är ett klokt drag i denna snåriga situation, men vårdpersonalen kan behöva moraliskt stöd när de inte längre kan basera sina beslut på gällande föreskrifter.
Det får de från Johan Hedbrant, en forskare i Linköping som granskat föreskrifterna och funnit att de inte alls är baserade på relevant utgångsmaterial. De härrör från en forskningsrapport, som enligt Hedbrant
”..bestämt andelen kolhydrat, det ämne som typ-2-diabetiker inte tål, utifrån en preliminär review av 16 studier på knappt överviktiga icke-diabetiker som erhållits genom att sortera bort 80 studier av de målgupper som kostråden riktar sig till.”
Man hade alltså ”utformat kostråden utifrån studier som uteslutit den målgrupp råden vände sig till.” Det har gått par år sedan Hedbrants uppsats publicerades, men det är en kort tid för folkhälsomyndigheter. Tills de reviderade reglerna offentliggörs får svensk vårdpersonal söka sin information i Karlshamn och sin moraliska uppbackning i Linköping.
Text: Lars O. Berglund
