Det är en daglig utmaning för vetenskapsmannen att behålla sin objektivitet, men det kan vara ack så svårt för den som ger sig in i konventionella forskningsområden. När omvärlden bara accepterar ett visst resultat så krävs ett stort mod och riskvillighet för att argumentera för det omvända. För att visa hur forskare kan lösa problemet på olika sätt så skall vi idag titta närmare på de två största meta-analyserna om homeopati.
Text: Robert Hahn
Det blev ingen blogg förra helgen. Jag var i Tartu, Estland, för att hålla två föredrag på en kongress som handlar om anestesi- och intensivvård. De baltiska länderna arbetar med att snabbt komma ifatt utvecklingen i Västeuropa, och det märktes – den här kongressen hade betydligt högre vetenskaplig kvalitet än den jag besökte i Vilnius för 3 år sedan. Balterna vill verkligen bli en del av väst!
Min resa betalades av ett amerikanskt medicinteknikföretag. Jag har bedrivit forskning kring en av deras produkter, men hittills arbetat helt fristående från dem. Nu blev jag däremot sponsrad. Småpengar i och för sig, och dem hade jag kunnat skaffa på annat vis. Men varför inte göra det bekvämt för sig när man blir erbjuden?
Lätt att bli beroende
På plats i Tartu funderade på hur svårt det är att behålla objektiviteten när någon står och tittar på som samtidigt betalar ens utgifter. Det blir faktiskt knepigt att öppet säga något riktigt negativt om produkten. Man slingrar sig. Just detta är vetenskapsmannens största utmaning – att varje dag arbeta med sin objektivitet.
Om jag ställdes inför en publik där alla vill att saker och ting vore på ett visst sätt så skulle trycket bli ännu större. Om jag dessutom riskerade förföljelse och äventyra min karriär av att jag sade si eller så, ja då vore det ännu svårare att stå emot. De flesta klarar inte av att hålla vetenskapens fana högt i en sådan situation, utan ger efter för att inte själv förlora för mycket.
Svårt att visa vem man är
Många klarar inte ens av att berätta vilka de själva är av rädsla för att förlora mark. Jag hörde nyligen att två framstående professorer på Karolinska institutet är mediala. Ingen av dem vågar förstås vara öppen med det. Jag är inte medial, men min fru är det. Jag har funnit hennes förmåga så pass intressant att jag velat ta reda på vilken världsbild den speglar. Vad kan man få ut av den? Detta är ju inte vetenskap utan en spännande resa i trosuppfattning och filosofi. Men kolla runt på nätet så skall ni se vad mycket spott och spe jag fått utstå för den nyfikenheten. Det finns många så kallade moderna människor som har intresse av att begränsa den mänskliga tankesfären. Mest överraskande är att sådana krav på begränsning främst kommer från akademiker. Man vill ha så få dimensioner som möjligt, och helst bara den vetenskapliga. Inget annat duger.
Denna brist på förståelse för olika synsätt finner jag hos skeptikerrörelsen. Det finns dåliga skeptiker, det visste jag. De upprepar bara de dogmer som den internationella skeptikerrörelsen tutat i dem. Tänkandet är raljerande och ytligt. Det finns t.ex. inga krav på att man själv skall förstå något, skriver Jesper Jerkert, för det räcker med att man lyssnat på vad andra personer säger (se min förra blogg). Dessa skeptiker skulle kunna luras vartsomhelst av en auktoritativ ledare.
Få söker sanningen
Några som kommenterat min blogg är en annan sorts skeptiker. De tar upp olika publikationer och tycks vara seriöst intresserade av att diskutera vad som verkligen står där. Då söker man sanning på bekostnad av dogmer. Det gillar jag.
Jag har de senaste veckorna bloggat om alternativmedicin. Nästan alla läsare har satt likhetstecken mellan alternativmedicin och homeopati. Det gör inte jag, men homeopati tycks vara en symbolfråga. Fungerar homeopati? Den finns hundratals vetenskapliga studier som försökt besvara den frågan.
Som svar på alla påståenden om att homeopatin saknar effekt så har jag valt att nämna en meta-analys som publicerades i den medicinska tidskriften The Lancet 1997. Jag känner till att det även finns en senare meta-analys i The Lancet, från 2005, som ofta åberopas som bevis för att homeopati inte fungerar. Låt oss nu titta på vad de publikationerna säger och inte säger.
Klaus Lindes studie
Första studien från 1997 av Klaus Linde och medarbetare (Lancet 1997; 350: 834-43). Man hade sökt runt i litteraturen fram till 1995 funnit 186 studier där homeopati använts men där hälften av patienterna slumpats till att istället få ett icke-homeopatiskt preparat (placebo eller ”sockerpiller”). Varken patient eller behandlare fick veta vilken behandling som gavs (”dubbel-blind” förfarande). Linde tog bort ungefär hälften av studierna då de inte på alla sätt kunde uppfylla dessa krav. Kvar blev 89 studier, Det totala antalet patienter var drygt 10.000, eller 118 per studie. Homeopati visade sig ha god effekt på hudbesvär och flera hudsjukdomar, neurologiska besvär såsom migrän och sjösjuka, led- och muskelbesvär (inklusive reumatoid artrit), allergiska ögonbesvär och rinnande näsa, kramper samt förlossningsvärk. Homeopati fungerade sämre eller inte alls vid slaganfall, tandutdragning, och vårtor.
När alla data från de 89 studierna slogs samman var homeopati 2,36 gånger bättre än placebo. Resultatet är tydligt statistiskt sett säkerställt. När författarna korrigerar data för möjliga selektions-bias vid publiceringen blir det något svagare, men fortfarande statistiskt säkerställt bortom allt tvivel.
Nu kommer vi till frågan varför Klaus Linde i sina resonemang inte säger rent ut att homeopati fungerar. För det gör han inte. Han säger att det ”kanske in enbart kan förklaras av placebo”. Trots att siffrorna är jättetydliga.
Enorm press på avvikare
Mitt svar är att världen inte är redo att höra detta. Läkemedelsföretagen vill inte att homeopati skall ha något värde alls. Här finns nämligen inga patent man kan tjäna mycket pengar på. Det akademiska etablissemanget vill inte veta av homeopatin, dels därför att man inte förstår hur den fungerar och dels för att den är framsprungen ur en ideologi. Den internationella skeptikerrörelsen är fiende till homeopati av ideologiska skäl och utan att begripa varför. Men i alla andra frågor går man ju också etablissemangets ärenden, så varför inte här?
Klaus Linde tordes helt enkelt inte bränna hela sin karriär på att säga att homeopati fungerar. Han kanske inte heller klarade av att behålla sin integritet. Möjligt är också att han själv hade en förutfattad mening, eller också tvingades han skriva så här för att de olika medförfattarna krävde det. Vi vet inte. Linde publicerade ändock de resultat han fick och plockade bort data av undermålig kvalitet i en helt acceptabel omfattning (50%). Det får vi vara glada för. Hans redovisning speglade antagligen den samlade litteraturen såsom den såg ut 1997.
Aijing Shangs studie
Låt oss gå till nästa studie, som skrivits av Aijing Shang och ett antal andra författare från avdelningen för Social och Förebyggande Medicin i Berne, Schweiz, och avdelningen för Socialmedicin i Bristol, England. En farmakolog finns också med ”på tåget”. Orsaken till att jag skriver ut detta är att socialmedicinare inte är den specialitet som brukar syssla med dessa frågor. De kanske ser homeopati som ett socialt problem eller fenomen.
Redan i sammanfattningens första mening avslöjar författarna att man inte tror på homeopati då ”effects …. seem implausible”. De använde faktiskt Lindes databas från 1995 men utökade den med nya sökningar in 19 databaser än fram till 2003. Trots detta fann man färre studier än av Linde gjorde, 165 stycken. Om data inte varit tillräckligt fullvärdigt rapporterade så strök man helt enkelt bort de studierna – 55 stycken – att alternativt sätt vore förstås att be författarna lämna ut originaldata (jag har själv flera gånger lämnat ut data till meta-analyser vid påstötning).
Nåväl nu hade man 110 studier kvar som alltså uppfyllde författarnas krav på randomisering och kvalitet. Till dem matchade man 110 studier där konventionell medicin studerats. Märkligt nog var det genomsnittliga deltagarantalet i Shangs studier bara 65 patienter medan Linde hade nästan dubbelt så många.
Preliminära analyser visade att homeopatins effekter var mer samstämmiga (låg heterogenicitet) än de konventionella medicinska studierna. Tydligt var också att de mindre studierna visade en större fördel med homeopati.
Meta-analysen tycks inte vara konstruerad för att tala om huruvida homeopati fungerar eller inte, vilket ju är vad vi vill veta. Den fokuserar istället på asymmetrier i materialet på ett statistiskt och ganska högtravande sätt. Den enda siffra man klämmer ur sig är effekten i de 8 största studierna, och de utvisar en 12% positiv effekt för homeopati. Den effekten är inte statistiskt säkerställd.
Varför togs 102 ”bra” studier bort?
Men jag undrar – varför rapporteras inte resultatet av de 110-8=102 studier som hade hög kvalitet men som var något mindre? Man undviker helt sonika att ge klara besked om 93% av de ”bra” homeopati-studierna. Det enda vi får veta är ju att de något mindre studierna är mer positiva för homeopatins effektivitet. Var det anledningen till att man inte brydde sig om dem?
Det här är ju som att granska kvaliteten på ett nybyggt flygplan och bara värdera spetsen på en av vingarna. Som alltid, när en kritiker av alternativmedicin skall studera densamma så väljer han av olika skäl att bortse från nästan hela det statistiska underlaget.
I denna studie tycks implicit vara att en stor studie alltid är bäst. Det tror inte jag. Enligt min erfarenhet så utförs en mindre studie väldigt noga av dedikerande personer. Större studier läggs ofta ut på flera sjukhus och de personer som samlar in data är inte alls är lika motiverade till att göra rätt.
Förvillande läsning
Denna sammanställning av Shang är, såvitt jag förstår, den främsta anledningen till att vetenskapsmän idag anser det ”bevisat” att homeopati inte fungerar. Att alltihop är bluff och båg var de övertygade om redan tidigare eftersom de, som sagt, inte begriper hur en positiv effekt kan uppstå. För mig känns den här studien vilseledande för dem som läser artikeln snabbt, vilket de flesta gör. Odds ratio är 0.88 för homeopati tolkar jag, vid snabb läsning, som ”ingen effekt”. Dessutom har man vänt uppochner på odds ratio så att allt under 1 är bra. Det brukar faktiskt vara tvärtom. Sättet att uttrycka sig på i Lindes studie är jag mer van vid.
Efter att ha stått på podiet i Tartu så har jag börjat undra om de här socialmedicinarna alls vågade publicera odds ratio-siffror baserat på alla de 110 bra studierna. Om även de visat siffror om stödjer att homeopati fungerar så hade de förföljts av den vetenskapliga akademin, läkemedelsföretag och skeptiker av alla de slag. Bäste att ge folk vad de vill ha och skriva att homeopati är placebo. För varför rappirterar man annars inte odds ratio för alla bra homeopatistudier utan väljer att endast ge data från några få procent av dem?
Vi ser samma mönster om Edzard Ernst, som tar bort 99% av allt material som finns. Varför alls bedriva forskning kring detta om risken att bli bortplockad är 99%? Det tycks ju vara större chans att vinna på lotteri än att vetenskapsmannen Ernst skall ta hänsyn till det man kommer fram till.
Det är, som sagt, en daglig utmaning för vetenskapsmannen att behålla sin objektivitet. Man skall alltid söka sanningen men det kan nog vara ack så motigt för den som ger sig in i konventionella forskningsområden. Om omvärlden bara accepterar ett visst resultat så krävs ett stort mod och riskvillighet för att argumentera för det omvända. Få vågar ta en sådan risk.
Många har makt att påverka vetenskapens slutsatser
En faktor som man måste beakta är att en studie som Shangs kan skrivas på beställning. En av mina skolkamrater är numera chef för AstraZenecas globala forskning med en årsbudget på 20 miljarder. Jag umgicks inte med honom i skolan då han var med i ett mobbargäng. Han skaffade sig dock så småningom samma utbildning som jag (anestesiläkare) och vi sågs några gånger senare i livet. Om han avsätter 1 promille av sin budget under 2011 så skulle han lätt kunna få en studie som ser ut som Shangs levererad på sitt skrivbord. Uppdraget är enkelt – invalidera metoden. Lösningen är lika enkel – finn skäl att ta bort de studier som inte passar hypotesen. Shang gjorde det ännu enklare; rapportera bara resultatet från en subgrupp som passar hypotesen. Att sedan skaffa lämpliga akademiker som vill ställa upp som författare på en redan färdigskriven studie torde inte vara särskilt svårt.
Nu säger jag inte att det är så det gått till. Men det skulle kunna gå till så. Många mäktiga intressen kan slå ihjäl homeopatin, om vi inte redan gjort det själva.
Har du tänkt på att dina artiklar om detta utnyttjas av homeopaterna?
Det är just den frågan man inte skall ställa sig. Man skall ställa sig frågan om vad som är sant, och det skall man framföra oaktat om någon skulle vinna eller förlora på affären.
Det klingar illa när en stackars tonåring sitter i TV med T-shirten ”jag är skeptiker” och säger att det inte finns en enda studie som visar att homeopati fungerar. Sanningen är att det finns ungefär 100 stycken sådana studier som dessutom håller god kvalitet (dubbelblindad mot placebo och randomiserade). Sedan finns det studier som också visar att homeopati inte fungerar, men låt oss då börja diskussionen där. Kunde vara intressant även för andra att ställa sig frågan – vid vilka åkommor tycks homeopati hjälpa? Det hjälper knappast mot allt, det gör ingen behandling. Men att påstå att ingen studie någonsin visat effekt är ju att bli väl primitiv. Det är en lögn ad modum VoF, som nu två somrar i följd kört kampanjer mot homeopati med just detta påstående.
Evidensbasering, som jag talar om här, är en helt annan sak än att vetenskapligt bevisa något. I det senare fallet måste man påvisa hur effekten utövas, och det kan man inte i fallet homeopati. Så där kan du vara lugn, Anders.
Klart vi inte skall döda homeopatien! Vilka dårar har bestämt det?
Mina föräldrar har växt upp med vanliga vetenskapliga metoder och det hjälpte inte för min mamma. Hon tog hjälp av hoeopatiska medel.
Min mamma litade på en kär vän, som hade en förståelse attt det fanns andra saker att lita till. Hon förklarade homeopatin och blev hjälpt.
I slutet av 50 och början av 70-talet kunde man inte uttala att saker och ting berodde på homeopati. Man blev förlöjligad precis som nu. Varför skall jag inte tro på det jag ser?
Bra skrivet om energimedicinen homeopati, Robert! Tyvärr är det väl så att det alltid kommer finnas människor som inte förstår sin egen andlighet och metafysikens värld! Allt gott tillönskas dig! Mvh Pär
Får börja med att tacka dig för en bra blogg. Det är alltid lika intressant att läsa dina inlägg.
Frågan om homeopatin (och all annan alternativ sjukvård för den delen) är intressant. Självklat måste man granska den alternativa vården kritiskt men jag tycker man glömmer ett allt för viktigt perpektiv, speciellt om man nu som VOF vil bekämpa den.
Vad är orsaken till att människor söker sig till alternativvård då vi har en av världens främsta sjukvåd här i landet?
Tyvärr tror jag att svaret på den frågan skulle innefatta så mycket kritik mot den ordinarie vården att det skulle bli besvärande.
Att alternativvården trots allt lever vidare tror jag beror på att människor trots allt känner sig hjälpt av den och rekommenderar vidare. Och att bli hjälpt är väl trots allt det vi människor förväntar oss då vi vänder oss till vården?
Hej!
Ja det är inte lätt. Hårda villkor om man bränner hela sin karriär ifall man säger det man tycker är sant å yrkets vägnar. Jag undrar hur man skall veta vad som kan vara ”objektiv” forskning. Om man vill stödja med bidrag t.ex. där det är minst risk för att det är endast kommersiella intressen? Jag stödjer gärna medicin forskning, men har läst alldeles för galna saker som gör att jag tycker det ibland kan vara värdelös och farlig forskning t.o.m. Alla rapporter om farliga mediciner som ”medvetet” slinker igenom innan de godkänts enligt reglerna osv.
Var kan man vara minst osäker på att det bedrivs ”riktig” forskning. Jag tycker vidarkliniken visar en bra iinställning. Man är fokuserade på att hitta effektiva behandlingar som gynnar patienterna före någons penning intressen. Det är något jag kan tänka mej stödja. Eller, vad finns det för typer av olika drifkrafter i de forkningsinstitut som finns.
Vem får pengar av vem för att driva forskning?
Finns det någon forskning som bara är ideell?
Ja det kanske låter som fåniga frågor, men jag har inte hittat någon samlad bild av det. Vet inte var man skall söka för att få en bra bild.
Det känns ibland som en enda röra med olika drifkrafter av makt, politik och ekonomi tyvärr.
Stort tack för att du visar vilken nivå som forskning bör bedrivas på.
Det är klargörande att läsa din artikel och frågetecknen om konventionell respektive alternativmedicinsk forskning rätas ut.
Eftersom dagens vetenskap enbart har kunskap om 4 % av universum är det viktigt att bibehålla en öppenhet för ny information. Din inställning till forskning är föredömlig.
Hej!
Jag tackar för klargörandet av meta-analysen från 2005.
Men jag undrar över en sak till. Det står där: ”When the analysis was restricted to large trials of higher quality, the odds ratio was 0.88 (95% CI 0.65-1.19) for homoeopathy (eight trials) and 0.58 (0.39-0.85) for conventional medicine (six trials)”
Om odds ratio 0.88% visar ingen effekt för homeopatin, då måste väl odds ratio 0.58 för konventionell medicin visa att den fungerar ännu sämre än homeopati?
Och det skulle, tycker jag, visa på ett väldigt konstigt forskningsresultat som då (om jag förstått saken rätt) visar att både homeopatin och skolmedicinen inte är bättre än placebo.
Har jag fattat saken rätt, vad gäller odds ratio 0.58 för konvention medicin?
Mvh
Hej Evamarina!
Odds ratio på 1,0 betyder att placebo (”sockerpiller”) har exakt samma effekt som ett provat förmodat aktivt preparat. I normalfallet så betyder 0,88 att effekten av aktiv behandling (”homepati”) är sämre än placebo, men i denna studie har man vänt på siffrorna så 0.88 är bättre än placebo. Detta är lite lurigt och betyder att man lätt tolkar resultatet felaktigt vid snabb läsning. Omräknat till vanlig odds ratio så får man 1/0,88 = 1,136 vilket betyder att homeopati inte är 12% bättre utan 13,6% bättre än placebo. Det är ju inte så mycket, kanske, men borde bedömas mot bakgrund av vilka sjukdomar som behandlas, vilket vi inte får veta. Hur som helst avviker ju siffran starkt från de 236% som Lindes studie från 1997 finner baserat på i huvudsak samma material. Skillnaden är att Linde tog bort 50% av studierna pga. dålig kvalitet medan Lancet-studien från 2005 bara rapporterar odds ratio för 8 studier av det totala antalet på 165 (alltså knappt 5% av materialet).
Odds ratio för konventionell medicin på 0,58 betyder att den (i det är fallet 1/0,58= 1,72) är 72% bättre än placebo. Bättre än homeopati i denna genomgång, således, men betydligt sämre än homeopati i Lindes tidigare studie.
Jämförelsen med de konventionella studierna anser jag vara bedräglig. Vi har ingen information alls om sjukdomar och upplägg stämmer överens mellan de studier där homeopati användes och där konventionell medicin användes. Förmodligen gör de inte det. Matchningen gjordes nämligen mellan de 110 studierna. När man sedan plockade bort arbete efter arbete så behölls, vad jag kan se, inte matchningen. Jämförelsen i effektivitet som författarna vill att vi skall minnas, 13% mot 72%, kan sålunda avse behandling av olika sjukdomar. När det gäller de drygt 100 studier som togs i bort homeopati-gruppen så får vi veta att de visade mer positiva resultat till förmån för homeopati. Men vad som var fallet i de ännu fler konventionella studier som togs bort kan det faktiskt ha varit tvärtom. Det finns en viss chans att information om detta finns begravt i studiens alla vinklar och vrår, men jag kan inte hitta den, och den står definitivt inte explicit.
Min kritik är fortfarande – varför rapporterade man inte odds ratio från alla 110 studier trots att man ansåg att de hade god kvalitet utifrån i förväg uppställda principer? Varför ger man bara resultatet för 8 stycken? Om homeopati fungerar eller inte är ju vad alla vill veta, men det verkar som om författarna hellre vill diskutera andra saker.
Konfidensintervall säger hur säker man kan vara på ett odds ratio. I princip gäller att ett brett konfidensintervall utvisar ett mer osäkert resultat utifrån statistiska principer. Om intervallet inte innefattar siffran 1 så är odds ratiot statistiskt säkerställt på 5%-nivån, vilket betyder det är mindre än 5% risk för att resualtet kan förklaras av en slump (detta skrivs som ”95% CI”). Om konfidensintervallet omfattar 1 så kan slumpen alltså inte kan uteslutas som förklaring. Ju fler patienter och ju mer enhetligt resultat ju snävare intervall.