DEBATT. Dagens pandemiberedskap är reaktiv, ekonomiskt ineffektiv, socialt irrationell och har ett ensidigt fokus på befintliga eller nya osäkra läkemedel och vaccin. Upp till 75% av alla nya infektionssjukdomar är zoonotiska, alltså sjukdomar som kan smitta mellan människa och djur. Dålig djurhållning och utbrott av pandemier hänger därför ihop.
Text: Hedi Bel Habib, fil doktor och forskare med 30 års erfarenhet av arbete inom statsförvaltning, varav 15 år på regeringskansliet. Har också erfarenhet av forsknings- och utvecklingsarbete inom områden som ligger i gränsytan mellan det medicinska och samhällsvetenskapliga fältet.
Mot bakgrund av denna kunskap är det dags för en pandemibekämpning som byter fokus från läkemedel och vaccin till global djurhållning. Vi måste proaktivt ta ett grepp över själva orsakerna till pandemier och inte i efterhand och reaktivt försöka lösa problemet via osäkra vaccin eller läkemedel och då är en global strategi för djurhållning den säkraste och den mest kostnadseffektiva vägen.
1. Växande vaccinationsmotstånd en utmaning för dagens pandemiberedskap
Pandemiberedskap handlar idag världen över ensidigt om tillgång till och användning av läkemedel eller pandemivaccin. Denna strategi har hittills fungerat väl. Barn vaccineras när de är små, man vaccinerar sig vid resor till vissa länder och man vaccinerar sig mot influensa när man blir äldre. Med hjälp av vaccination har sjukdomar såsom smittkoppor, tuberkulos, polio och mässling kunnat utrotas eller blivit mycket sällsynta i Sverige och delar av världen. Vaccinationstäckningen i Sverige ligger fortfarande i snitt på 98% i landet enligt det allmänna vaccinationsprogrammet.
Den traditionella pandemiberedskapen fungerade så länge allmänheten hade förtroende för ett nytt pandemivaccin. Barnvaccinerna har använts i så många decennier och världen över så att det finns en väldigt stor säkerhetsdatabas. I samband med svininfluensapandemin i Sverige hösten 2009 drabbades dock ett antal barn och ungdomar av narkolepsi efter vaccination med Pandemrix. Totalt har 1 176 fall av misstänkta narkolepsibiverkningar anmälts i EU. De allra flesta fall är från Sverige och Finland. Detta ledde till att vaccinkritiska röster börjat höjas i allt fler områden och bland allt fler grupper i landet. Idag är det 7% av svenska befolkningen som anser att riskerna med vaccination är större än nyttan.
Vaccinationsmotståndet
Vaccinationsmotståndet är idag ett globalt växande fenomen. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) har antal fall av mässlingen ökat med 30%, vilket delvis tillskrivs ett ökat vaccinationsmotstånd. Globalt sett är Europa den del av världen där vaccinationsmotståndet är som störst. Frankrike sticker ut som det land där folk har minst förtroende för influensavaccinet och landet tillhör tillsammans med Bulgarien och Polen de länder där befolkningen är mest misstänksamma mot vaccination i allmänhet.
Även i Tyskland och Österrike finns det en stor skepsis mot vaccination. I en opinionsundersökning angav 60 % av österrikarna att de är skeptiska. Motståndet finns framförallt bland högutbildade vilket förklaras med att högutbildade i större utsträckning är vana att leta själva efter information på nätet och att ifrågasätta auktoriteter. Till följd av ökat vaccinationsmotstånd har vaccinationen mot mässling minskat i tolv europeiska länder vilket bidrog till ett stort utbrott av mässlingen år 2017 och 2018.
2. Dagens pandemiberedskap är ineffektiv mot smygande pandemier av antibiotikaresistens
Coronaviruspandemin är bara toppen på ett isberg av vilka hälsorisker vi kan drabbas av. Ett ännu allvarligare hot mot både människor och djur är antibiotikaresistens. Sedan mer än 50 år har människan rubbat den ekologiska balansen av mikroorganismer genom att använda stora mängder antibiotika för infektionsbehandling och för andra ändamål t ex för att öka tillväxten hos livsmedelsproducerande djur eller för bekämpning av infektioner hos växter. Mindre än hälften av all antibiotika används idag inom humanmedicin och resterande inom veterinärmedicin.
Antibiotikaresistensen är en pandemi, men en tyst och långsam sådan. Den hotar att slå ut sjukvården i land efter land. Just nu drabbas utvecklingsländerna hårdast. I Sverige är det enstaka svaga patienter eller ett litet lokalt utbrott på något sjukhus som skapar rubriker om ”dödsbakterier”. Vi är på väg mot stupet men gör inget eller väldigt lite för att stoppa marschen mot avgrunden. Det skriver Björn Olsen, författare och professor i infektionssjukdomar vid Uppsala universitet.
Med en minskande tillgång till effektiva antibiotika riskerar vi att åter få en ökad sjuklighet och dödlighet i bakteriella infektionssjukdomar. Samhällets kostnader vid ökande resistensutveckling blir mycket stora på grund av ökad mortalitet, ökad invaliditet, längre vårdtider, ökat behov av isoleringsvård och högre läkemedelskostnader. Ökade kostnader kommer också från ett ökat behov av smittspårning, stängda avdelningar och avstängning från arbetet inom sjukvården. Sjukvårdsmiljöer är särskilt känsliga för spridning av bakterier. Här används antibiotika mer än i andra miljöer; trängseln är större och täta kontakter mellan individer innebär ökad risk för överföring av bakterier.
En viktig drivande faktor bakom utvecklingen inom antibiotikaområdet har varit resistensutvecklingen mot äldre preparat, vilket i sin tur hänger samman med en global överanvändning av antibiotika. Nya antibiotika har hittills kunnat möta resistensutvecklingen, men det har blivit allt svårare och kostsammare att ta fram medel med nya verkningsmekanismer.
Idag förekommer resistens mot alla kända antibiotika. Fram till 1980 registrerades en lång rad nya antibiotikaklasser, men tillskottet till antibiotikaarsenalen har i stor utsträckning bestått av modifieringar av redan existerande preparatgrupper. Mindre kemiska modifieringar av redan existerande preparat ger ofta endast en kortvarig respit innan bakterierna har utvecklat motståndskraft även mot dessa medel.
Problemen med antibiotikaresistenta bakterier ökar snabbt runt om i världen. Antibiotika-resistens kan smitta mellan människor, mellan djur och mellan djur och människor. Utvecklingen påverkas av hur och hur mycket antibiotika som används, men också av smitt-skydd och hygien.
Sverige, Finland, Island och Norge redovisar de lägsta siffrorna. Skillnaderna i antibiotikaanvändning förklaras till viss del av faktorer som djurpopulationernas sammansättning, vilka typer av antibiotika som framförallt används men också av sjuklighet och hur sjukdom förebyggs.
Källa: Antibiotika och djur inom EU (PDF)
I Italien och Spanien är antibiotikaanvändningen för både människor och djur bland den högsta i Europa, efter Cypern. Till djur används uppemot 30 gånger mer antibiotika per kilo producerat kött än i Sverige. 80% av världens samlade antibiotikaförbrukning går i dag till friska djur. Bara 20% skrivs ut till sjuka djur och människor. I många länder är användningen av antibiotika till djur större än användningen till människor.
I USA beräknas 80% av all antibiotika gå till livsmedelsproducerande djur och bara 20% till människor (ref). När det gäller antibiotika till människor är det de stora länderna, Indien och Kina, som är de stora problemen.
I Kina ges stora mängder antibiotika till friska människor, och i Indien kan vem som helst köpa antibiotika på kiosken. Risken att man som turist i Indien kommer tillbaka med en resistent bakterie i tarmen är hög. Det är även i Kina och Indien som antibiotikafabrikerna finns. Därför behöver världssamfundet jobba mer mot dessa fenomen.
Frågan om antibiotikaresistens har kommit upp på FN:s säkerhetsråd som ett globalt hälsohot. År 2017 publicerade WHO en lista över bakterier som har utvecklat motståndskraft mot de antibiotika som vanligen används för att behandla infektioner orsakade av dessa bakterier. Infektioner orsakade av resistenta bakterier, också kallade multiresistenta bakterier, orsakar 500 000 dödsfall årligen. År 2050 beräknas 10 miljoner människor dö i läkemedelsresistenta infektioner om inga krafttag tas för att motverka denna utveckling.
Läs mer: Läkare utan gärnser – antibiotikaresistens
3. Behov av ett zoonotiskt hälsoperspektiv
Det växande vaccinationsmotståndet och ökning av bakterieresistensen är således en utmaning för den traditionella pandemiberedskapen och alternativa strategier behöver övervägas innan det är för sent.
Uppkomsten av såväl tysta som akuta pandemier påverkas i huvudsak av kunskap och attityder till system för djurhållning och upp till 75% av infektionssjukdomar kommer från djur.
Coronakrisen har visat vilka förödande konsekvenser som kan komma ur vårt sätt att hantera djur i samhället. Trots stora framsteg för hälsotillståndet i världen fortsätter infektionssjukdomar att utgöra ett stort hot.
Sjukdomar som sprids mellan djur och människa, så kallade zoonoser, utgör ett allt större hot mot den globala folkhälsan. Coronaviruset är inte det första i sitt slag. AIDS, SARS, MERS, svininfluensan, fågelinfluensan och ebola är alla så kallade zoonoser – sjukdomar som smittat från djur till människor. Hittills har över 200 olika zoonoser identifierats över hela världen. Det finns bakteriella, virala zoonoser och parasitära zoonoser.
Enligt WHO har 61% av alla infektionssjukdomar kommit från djur från början. Och när det gäller nya infektionssjukdomar som har upptäckts de senaste tio åren, kommer hela 75% från djur.
”At least 61% of all human pathogens are zoonotic, and have represented 75% of all emerging pathogens during the past decade.” (ref WHO)
Pandemier och dålig djurhållning hänger därför ihop. Oreglerad djurproduktion, oreglerade djurmarknader, djurtransporter och förhållanden för vilda djur och sällskapsdjur är viktiga faktorer som påverkar förekomsten av zoonoser i stora delar av Asien och Afrika. Djurmarknader tycks vara en huvudkälla till spridning av zoonoser. Mat- och djurmarknader, där tama djur som fötts upp för att ätas sitter i burar på samma plats som vilda djur som fångats för samma ändamål, finns i många länder. Djuren sitter i trånga burar, staplade ovanpå varandra. Myrkottar, fladdermöss, höns och hundar i långa rader. De virus som muterar snabbt, kan också snabbt bli anpassningsbara till nya värdar.
Det nya coronaviruset som smittar allt fler har sannolikt uppstått bland levande djur på en marknad i Wuhan, en stad i östra Kina med fler invånare än Sverige. På djurmarknaderna lever vitt skilda arter närmare varandra än de någonsin gör i vilt tillstånd. Och djuren är stressade, vilket ökar risken för infektioner. Gemensamt för dem som först blev sjuka var att de hade besökt en numera stängd marknad i Wuhan där vildfångade djur såldes levande som mat.
Djurmarknader kan liknas vid en smältdegel för virus, enligt ett uttryck av Björn Olsen, professor i infektionssjukdomar vid Uppsala universitet.
De flesta nya sjukdomar i världen är zoonotiska – alltså sjukdomar som kan smitta mellan människa och djur. För att skydda oss mot epidemier måste vi utgå från att djurhållning är det mest effektiva verktyget för att förebygga utbrott av bakterie- och viruspandemier. Utan global samverkan och förankring av djurhållningsregler på global och lokal nivå kommer vi även i framtiden att ha svårt att skydda oss mot pandemier. Det är enklare och billigare att förhindra zoonotiska pandemier än att försöka hantera dem när de har inträffat.
4. Principer för inrättande av en global djurhållningsinspektion
Det finns idag en internationellt vedertagen princip för bekämpningen av smittsamma sjukdomar för att försöka stoppa dem vid sitt ursprung, det vill säga innan de riskerar att spridas över världen. Men problemet med denna princip är att den är reaktiv och upplagd som en brandkårsmodell som är inriktad på att stoppa akuta utbrott i stället för att inrikta sig på själva djurhållningen som är källan till smittspridningen.
Läs mer: CDC – Stopping outbreaks at the source. Protecting America’s future
4.1 Principen om icke-territoriell stigmatisering
Forskare och debattörer har ensidigt pekat ut Kina och föreslagit ett totalförbud mot kinesiska djurmarknader. Eftersom SARS spreds via marknaderna i början av 2000-talet borde Kina redan då stängt dem för gott anser forskare och experter.
Läs mer i DN: Jared Diamond: Därför måste handeln med vilda djur genast upphöra
Men debatten om Kinas djurmarknader saknar flera viktiga perspektiv. För det första kan en snabb stängning med förbud leda till att handeln ändå kommer att fortsätta, fast på en svart marknad med risk för minskad insyn och möjlighet till reglering och övervakning. För det andra kan ett ensidigt fokus på djurmarknaderna i Kina leda till att man även missar den globala hotbilden.
En global djurhållningsstrategi ska därför inte ensidigt peka ut Kina eller Asien som källa för pandemier.
Detta kan kallas för principen om icke-territoriell stigmatisering. Stigmatisering innebär att ett land eller ett geografiskt område pekas ut som ett riskområde. Risker för pandemier är global och risk för akuta utbrott finns i olika länder under olika mer eller mindre synliga former.
Vilda djur är en del av världens största handelsvaror och även EU är idag en viktig destination för handel med exotiska djur, som primater, reptiler och amfibier. Handeln sker både legalt och illegalt. Djur kan ha hållits under förhållanden som liknar de på de asiatiska eller afrikanska marknaderna innan de transporterades till europeiska hem.
4.2. Principen om en initialt främjande uppgift som gradvis uppgraderas till en tillsynsuppgift
Enbart ett förbud mot djurmarknader kommer inte att stoppa den illegala handeln så länge efterfrågan finns kvar. Industrin kring uppfödning av vilda djur är gigantisk i Kina. En rapport från landets ingenjörsvetenskapsakademi 2017 uppskattade att branschen omsatte cirka 740 miljarder kronor.
En global djurhållningsinspektion bör i initialskedet ges en främjande uppgift kring hälsosam djurhållning som gradvis uppgraderas till en tillsynsuppgift.
I många länder i Asien och Afrika utgör handel med vilda djur en väsentlig inkomstkälla för ekonomiskt missgynnade grupper i samhället.
Främjande av alternativa inkomstkällor och fattigdomsbekämpning är viktiga redskap för att förebygga zoonotiska pandemier. Därför behöver en global inspektion i initialskedet jobba på en mycket bredare front från information till riktat utvecklingsbistånd för att förhindra ett ohållbart utnyttjande av vilda djur i samband med matkonsumtion och ingredienser i traditionell medicin.
4.3 Principen om lägsta möjliga kostnad
Dagens pandemiberedskap är reaktiv, ekonomiskt ineffektiv och socialt ohållbar. När det gäller den sociala sidan uppgick antalet smittade i världen till cirka 8 och en halv miljon den 18 juni. Antalet dödsfall uppgick till cirka en halv miljon räknat vid samma datum. På grund av deras osäkra förlopp epidemiologiskt, medicinskt, immunologiskt, socialt och ekonomiskt ökar de nya pandemierna såsom Covid-19 kostnaderna för sjukvården och påverkar kostnaderna för läkemedel på ett oförutsägbart sätt.
De extremt höga priserna på nya vaccin kombinerat med en allt mer växande misstro mot vaccineffektivitet gör att en pandemiberedskap med ensidigt fokus på läkemedel och vaccin blir ekonomiskt och socialt ohållbar på längre sikt. Enligt Världsbankens analys kan de ekonomiska effekterna av coronaviruskrisen på världsekonomin bli betydligt värre än effekterna av 1990-talets kris och finanskrisen 2009.
Principen om lägsta möjliga kostnad innebär att man proaktivt tar ett grepp över själva orsakerna till pandemier och inte i efterhand och reaktivt försöka lösa problemet via vaccin, läkemedel och reaktiva ekonomiska åtgärder och då är en global strategi för djurhållning den säkraste och den mest kostnadseffektiva vägen.
5. Sverige har redan en plattform för att medverka till inrättande av en global djurhållningsinspektion
Sverige har sedan flera decennier arbetat målmedvetet för rationell antibiotikaförbrukning inom sjukvård, veterinärmedicin och djuruppfödning. I dag är Sverige ett av de länder i världen som har lägst antibiotikaförbrukning. Sveriges mångåriga arbete inom WHO, såväl på teknisk- som på policynivå, har bidragit till att många länder i dag har en nationell handlingsplan mot antimikrobiell resistens och i synnerhet antibiotikaresistens, men de flesta låg- och medelinkomstländer har inte de finansiella resurser eller den tekniska kunskap som krävs för att genomföra handlingsplanerna på ett systematiskt och hållbart sätt.
Världssamfundet behöver nu gå från handlingsplaner till handling. Sverige kan fortsätta att vara ledande i kampen mot antibiotikaresistens, genom att integrera dessa frågor i en bredare strategi om djurhållning och medverka till att inrätta en global inspektion för hälsosam djurhållning. Antibiotikaresistens och annan antimikrobiell resistens är ett globalt problem som kräver att alla länder bidrar till lösningen.
Stora internationella organisationer som WHO utgör en plattform för sådant arbete. Den politiska viljan att göra något åt resistenshotet har ökat på senare år i allt fler länder och stora framsteg har gjorts i det internationella arbetet. I den globala handlingsplanen som antogs av WHO:s medlemsländer 2015 understryks vikten av att ha ett tydligt One Health-perspektiv i arbetet mot antibiotikaresistens.
Högnivåmötet om antimikrobiell resistans i FN:s generalförsamling 2016 föranledde bildandet av en samordningsgrupp som 2019 levererade rekommendationer till FN:s generalsekreterare om nödvändiga åtgärder för ett effektivare globalt arbete mot mikrobiell resistans. Sverige har varit drivande i detta arbete på flera sätt, bland annat genom en hälsoministerallians. Regeringen har nyligen beslutat om en uppdaterad strategi för arbetet mot antibiotikaresistens.
Strategin bibehåller den övergripande målsättningen att bevara möjligheten till effektiv bekämpning av bakteriella infektioner hos människa och djur, och kommer att gälla till och med 2023. Denna strategi utgör en utmärkt policyplattform för att inleda ett internationellt arbete om inrättande av en global djurhållningsinspektion.
Text: Hedi Bel Habib, fil doktor och forskare
