Mats Reimer är barnläkare och bloggare i tidningen Dagens Medicin. Han har nyligen bloggat om en temadag som syftade till att förbättra dialogen mellan professionella vårdarbetare och deras patienter. Evenemanget väckte Reimers misstänksamhet så det tycks honom som om icke seriösa yrkesutövare deltog som föreläsare.
Tidigare aktiviteter har nämligen antytt att de kan vara positivt inställda till alternativmedicin eller inte är ateister. För att accepteras som en vettig och seriös person i Reimers värld måste sjukvårdsarbetaren tydligen både vara ateist och för alltid ha avskrivit alternativmedicin som en möjlighet till att nå ökad hälsa.
Vi hör allt oftare att läkare och sjuksköterskor inte hinner med att tala med sina patienter. När allt fler krav på dokumentation och registrering införs så löses tidsnöd vanligen med att minska på samtalstiden med patienterna. Nästan varje nummer av bl.a. Läkartidningen innehåller klagomål på den ökade administrationsbörda som allt mer tränger undan patientkontakten. Utvecklingen känns olustig då mycket står att vinna i att ha en bra förtroendefull relation med patienten.
Det viktiga samtalet
Ett exempel är att min erfarenhet från anestesiarbete säger mig att en otrygg och orolig patient har betydligt mer smärta efter en operation än en trygg och lugn patient. Men det händer ganska ofta att anestesiologen aldrig hinner träffa patienten alls före operationen. När det blir ont om tid rationaliserar man gärna bort den detaljen.
Andra och mer komplexa frågor uppstår vid kronisk sjukdom. De flesta människor har en ”livsplan” och kanske helt saboteras av svår sjukdom. Då måste planen formuleras om. När läkaren träffar patienten kanske en omorientering på gång som innebär att gamla värden förbleknar och nya uppstår. Egots intressen brukar dämpas och värdet av relationer öka.
Skall vi signalera att det är OK att tala om sådant? Har vårdgivaren med saken att göra?
Intervjuer med patienter visar att de gärna vill uppfatta vårdgivaren som medmänsklig och ”närvarande”. Hur kan man skapa en sådan atmosfär? Skall vi spela med i patienters försvarsmekanismer (jmfr. Anna Freud) även om det yttrar sig i förnekande av sjukdom?
Ja, det finns ur många frågor som helst som är av stort intresse för den som vill hjälpa sjuka människor, frågor som tyvärr alltför ofta hamnar i skymundan. För att uppmärksamma var jag med om att arrangera temadagen den 15 november på Kulturhuset i Ytterjärna – evenemanget som stimulerade Mats Reimers alla känselspröt för osund och ovetenskaplig sjukvård.
Reimer och Vidarkliniken
Mats Reimers missnöje skall ses mot bakgrund av att han är en länk i skeptikerföreningen Vetenskap och Folkbildning (VoF) och, precis som denna, ägnar en väsentlig del av sin kulturella verksamhet åt att agitera för att Vidarkliniken i Järna skall läggas ner. Det kravet dyker alltsom oftast upp på hans blogg samt i de artiklar i dagspressen som han författar. Den aktuella bloggen skall alltså ses som ett led i ett tematiskt missnöje och inte som en tillfällig sakfråga.
I längden blir det tjatigt. Första gången är det förstås intressant att höra på kritiken mot Vidarkliniken. Femte gången jag hör det börjar man hoppas på att något nytt argument skall dyka upp. Men hundrade gången har det uppstått en landsplåga. Jag förstår inte att karln´n orkar!
För en tid sedan var de gamla VoF-vapendragarna Sven Ove Hansson och Dan Larhammar i Katrineholm för att agitera mot Vidarkliniken. Vad är egentligen deras incitament? Enligt min uppfattning handlar det mer om ideologi och olust än om om brist på evidensbasering av Vidarklinikens vård. För om evidensbasering vet både Reimer, Hansson och Larhammar tyvärr ganska lite. I deras argumentation kryllar det därför av vetenskapliga felaktigheter.
Landstingen i Sverige skickar patienter till Vidarkliniken helt enkelt för att de har goda behandlingsresultat. VoF har i TV argumenterat för att det inte räcker. Inom skolmedicinen måste man nämligen vetenskapligt bevisa varje delmoment, anser de. Verkligen? Det finns många exempel på motsatsen inom sjukvården. Inom kirurgin används exempelvis flerpunktsprogram för olika operationer (med ibland över 20 komponenter) som kallas ERAS. Där behöver varje komponent inte vara bevisad, även om det förstås är bra om det är så.
ERAS-programmen har fått sin höga status inom kirurgin just därför att slutresultatet är bra. De innebär alltså ett mervärde för patieterna. Varför vänder sig inte Reimer och VoF mot sådant? Då skulle det åtminstonde uppstå en större och intressantare variation i skriverierna, Man skulle också visa att sakfrågan gäller en princip och inte en ideologi.
Negativ associationsretorik
Mats Reimers författarteknik är här att inte kritisera – vilket hade varit svårt eftersom han inte deltog i den aktuella temadagen – utan att stapla valda delar av arrangörernas karakteristika på varandra för att skapa en sammantagen olust kring arrangemanget. Det är en typisk VoF-taktik att sätta epitet på människor. En gång opålitlig, alltid opålitlig, eftersom stämpeln finns där.
Att vissa av deltagarnas, bland annat min egen, andliga trosuppfattning är allmänt känd framställs som en suspekt detalj. Reimer kunde lika gärna skriva på samma sätt om alla muslimer som finns i vård-Sverige. Han tycks tro, på fullt allvar, att andlig trosuppfattning är något som påverkar tillförlitligeten i ett yrkesarbete. Det är en vämjelig insinuation som jag knappast tror att han skulle våra uttrycka öppet i t.ex. TV, där Reimer stundom dyker upp.
Att vara positiv till alternativmedicin är något som, i Reimers ögon, alltid är suspekt. Flera av deltagarna i temadagen har försatts med det epitetet. Många av hans bloggar vittnar om att en positiv inställning till alternativmedicin är ett viktigt (och för Remiers förtroende avgörande) karakteristikum för en vårdarbetare.
Reimers största hatobjekt alla kategorier är homeopati, och han missar därför inte att påpeka att jag minsann skrivit något positivt om homeopati på min blogg. Varför jag gjort så skall jag snart tala om. Men först vill jag nämna att det finns alla möjliga knasiga kommentarer till Reimers blogg från folk som hetsats upp av Reimers insinuationer. De misstänker att mötet skulle ha färgats av kvacksalveri och andetro samt att jag skulle kommit dit egenskap av att ha hittat på något mystiskt om heter Akademin för Humanistisk Medicin.
Varför denna temadag?
Jag är forskningschef på Södertälje sjukhus och i den egenskapen har jag arbetat med att samarrangera denna temadag med Vidarkliniken. I detta ärende är jag alltså inte privatperson utan representerar Stockholms Läns Landsting. Beslutet om temadagen är inte mitt utan taget av sjukhusledningen. Södertälje sjukhus och Vidarkliniken ligger endast en knapp mil från varandra och det vore märkligt (och snudd på ociviliserat) om vi inte skulle kunna samarbeta kring frågar av gemensam betydelse för befolkningen i södra Stockholmsområdet. Södertälje sjukhus kommer aldrig att kunna samarbeta med Vidarkliniken kring behandlingsmetoder då våra synsätt i den delen ligger för långt ifrån varandra. Däremot kan vi samarbeta kring att förbättra dialogen i vården och säkerligen kring en del hel annat också.
Temadagens innehåll har jag lagt upp tillsammans med Vidarklinikens utvecklingschef och en grupp om knappt 10 personer. Vi har bjudit in föreläsare som seriöst fördjupat sig i ämnet patientdialog. Flera av dem är verksamma på en hög akademisk nivå.
Att något inslag handlar om spirituella och existentiella frågor är inget konstigt alls.
Funderingar kring hotet om den egna existensens upphörande uppstår nämligen ofta hos svårt sjuka människor, och bör kunna hanteras av professionella vårdgivare. Eller tycker inte Reimer det? Åtminstonde bör man förstå sig på vilka processer patienterna går igenom i detta hänseende. I början av planeringen av temadagen försökte jag faktiskt upprepade gånger få med sjukhuskyrkan i projektet, men de sade sig ha för lite tid.
Varför då vara i kulturhuset i Ytterjärna? Jo, därför att det är den bästa och modernaste lokalen i närområdet för hålla en temadag. Sjukhuset kan knappast konkurrera i denna detalj.
Humanistisk Medicin-programmet
Det finns ett särskilt skäl till att temadagen kommit till, och det är att Södertälje sjukhus sedan 10 år haft ett utbildningsprogram riktat till all personal i syfte att just förbättra dialogen i vården. Det heter Humanistisk Medicin och leds av medarbetaren Lena Sernevåg. Det omfattar 40 arbetastimmar under ett halvår år och innehåller dessutom många hem- och fördjupningsuppgifter. Om ni vill veta mer om programmet, så ring eller skriv till Lena på Södertälje sjukhus.
Humanistisk Medicin är en ambitiös satsning och en profil för Södertälje sjukhus. Vad jag vet erbjuder inget annat sjukhus något liknande.
Humanistisk Medicin var i full sving fem år innan jag började min tjänstgöring på Södertälje sjukhus. Jag är faktiskt inte inblandad alls i denna verksamhet. Både sjukhusdirektören och chefläkaren har genomgått utbildningsprogrammet, men inte jag. Däremot är jag som forskningschef skyldig att föra fram och stödja en så här viktig del av sjukhusets profilverksamhet. Därför har jag bland annat hjälpa Lena att beskriva programmet i Läkartidningen.
Homeopati måste värderas enligt den vetenskapliga processen
Att Reimer identifierar mig med att vara en person som är positiv till homeopati visar att han inte alls är insatt i hur en vetenskaplig utvärderingsprocess går till. Därför skall jag beskriva den nu.
Den består av två steg. Den första är evidensvärderingen. Det är en mekanisk och objektiv genomgång av litteraturen och följer tämligen strikta principer. Den andra delen är formulerande av rekommendationer, och den är subjektiv. Även om en behandling har effekt kanske det ändå finns skäl till att inte använda den. Annat kan vara bättre, behandlingen kanske har biverkningar, den kanske är för dyr, eller också önskar man sig (såsom i fallet homeopati) större vetenskaplighet kring mekanistiska detaljer. Sådana frågor har inget med evidensvärderingen att göra.
Principen är att låta olika människor sköta evidensbasering och formulering av rekommendationer. Så gör t.ex. Socialstyrelsen. Skälet är att man väldigt lätt lockas att förvränga evidensen i syfte att nå en viss rekommendation. Inom vetenskapen är det bara rent fusk som är fulare än just det.
Mina bloggar om homeopati var en reaktion mot att VoFs sommarkampanj ägnade sig åt just evidenförfalskning. Vid Fugelsangs uppträdande basunerade små-VoFFsingar ut i TV att det inte finns en enda studie som visar att homeopati har en positiv effekt på hälsan. Det är ju rent nonsens, det finns hundratalet kliniska läkemedelsprövningar som visar att så är fallet.
Därefter hävdade man att studierna om homeopati har dålig kvalitet. Inte heller det påståendet stämmer med litteraturen. Shang (Lancet 2005;366:726–32) och Linde (Lancet 1997;350:834–43) är de enda som, vad jag vet, specifikt studerat om homeopatiska läkemedelsprövningar har sämre kvalitet är skolmedicinska.
Båda har beskrivit att det snarast är tvärtom. Cucherat (Eur J Clin Pharmacol 2000;56:27–33) skriver visserligen att kvaliteten är bristfällig men anger inga skäl och tycks inte specifikt ha utvärderat saken.
Nästa evidensförfalskning uppstår när Dan Larhammar i Aftonbladet påstår att vetenskapen entydigt visat att homeopati är bluff. Han angav då referenserna Lancet 2005;366:726–32 och Br J Clin Pharmacol 2002;54:577–82. Den som följt min blogg vet att detta representerar en vedervärdigt ensidig (biased) selektion av litteraturen. Ärligast hade varit att redovisa en blandad bild eftersom litteraturen är blandad. Det är särskilt viktigt när om hänvisar till sin akademiska titel för att ge budskapet vetenskaplig legitimitet.
Min bloggar utgjorde en evidensvärdering
Mina bloggar under sommaren 2011 utgjorde alltså en evidensvärdering. Utan att gå in på detaljer (en gång till) så är skälet till att bloggarna uppfattas som positiva till homeopati att majoriteten av litteraturen visar en positiv effekt av sådan behandling.
Dessutom var det enkelt att genomskåda en del billiga grepp i artiklarna som vill avfärda behandlingsmetoden. Om litteraturen genomgående inte påvisat någon behandlingseffekt alls av homeopati hade min evidensvärdering uttryckt det. Ni som vill läsa mer i just den här frågan för bläddra tillbaka till min tidigare bloggar.
Jag vet att VoF och i synnerhet Reimer vill ha bort homeopati, men då bör man sluta att ljuga om evidensen och börja använda andra argument än de man gjorde under den här sommarkampanjen. Annars blir man själv aldrig trovärdiga och , tyvärr, pseudovetenskapliga.
En känslig punkt kan vara om homeopaterna verkligen använder sin metod i enlighet med de kliniska prövningar som utförts. Om så inte är fallet grundas den ju inte längre på evidens, oaktat vad de kliniska prövningarna visar. Det finns säkert fler ömma punkter som en seriös kritiker kan slå ner på. Men att ljuga om evidensen, nej det skall man inte göra om man säger sig värna om vetenskapen. Den processen står för sig själv och har inget med ”positivititet” att göra. Där skall man vara så objektiv som möjligt.
Okritisk till sina egna källor
Dagens Medicin har tidigare givit Mats Reimer ett bloggarpris. Nästa gång de gör så tycker jag att tidningen kan bekosta honom en utbildning i hur den vetenskapliga processen går till. Både han och andra VOFFsingar bör träna sig i att evidensvärdera den litteratur som finns, t.ex. genom att använda GRADE-systemet. Då kunde man börja tala om folkbildning i ordets rätta bemärkelse. Som det nu är förefaller man helt okritisk till sina egna källor, som i allt väsentligt initieras i VoF-högkvarteret på Kungl. Tekniska Högskolan i Stockholm.
Där ingår framför allt att man inte skall bedriva forskning på effekter av mobilstrålning och inte på alternativmedicin samt (förstås) i synnerhet inte på homeopati. Ateist skall man vara, förstås, annars är man suspekt och förvillad. Det är med andra ord fråga om en riktig grabbkultur.
Mats Reimers associations-dans kring arrangörerena till den här temadagen känns vämjelig. Hans huvudbudskap i bloggen är ju att det var för få ateister och för många med en positiv inställning till alternativmedicin. Den som själv säger sig vilja vara med och granska evidenset i vården bör vara mer saklig än så. Med nuvarande låga krav på stringens är Mats Reimer tyvärr en belastning för Dagens Medicin.