En svensk allmänläkare stod i 8 år anklagad av Socialstyrelsen för att ha brutit mot vetenskap och beprövad erfarenhet genom att ha ordinerat homeopatiska läkemedel till en del av sina patienter. Rättsprocessen ville aldrig bli färdig. Högsta Förvaltningsdomstolen avgjorde ärendet den 23 september – som tredje och sista rättsinstans. Läkaren friades för att Socialstyrelsen inte kunnat visa att läkaren riskerat patienternas hälsa.
Text: Robert Hahn
Men bedömningen står kvar – homeopati är inte förenligt med vetenskap eller beprövad erfarenheten. Samma uppfattning framförs av journalister och av intervjuade vetenskapsmän i radio och TV. Paramedicinska aktivistgrupper genomför sommarkampanjer med påståenden om att homeopati är ”humbug” och ”bluffmedicin”.
Socialstyrelsens granskare påstår att det inte visats att homeopati är bättre än placebo (sockerpiller). Smågrabbar framför tvärsäkert i TV att inte en enda studie visar att homeopati fungerar. Även politiker hakar på tåget,senast nu i Aftonbladet.
Vad är då sant?
Sanningen är att det finns drygt 230 vetenskapliga studier om homeopatiska läkemedels medicinska värde. Hälften av dessa är regelrätta läkemedelsprövningar (RCT) där man genom studiens konstruktion uteslutit placebo som förklaring. En sammanräkning av dessa läkemedelsprövningar visar att homeopati är drygt dubbelt så effektivt som placebo. Det finns ingen vetenskapsman som kan påstå något annat än just detta. För så är det.
Men massor av invändningar florerar. Ett sådant är att homeopati är dåligt studerat. Det är helt fel. När jag går igenom litteraturen kring effekten av olika behandlingar som ges på sjukhus så brukar det röra sig om ett par-tre studier, i bästa fall tio. Om homeopati finns det alltså flera hundra.
Därmed är homeopatimedel ett synnerligen välstuderat område. Sanningen om homeopati måste finnas i denna litteratur. Problemet är att vetenskapsmän inte tror, eller vill tro, på de studier som gjorts. Det gör man genom att finna mer eller mindre fantasifulla invändningar mot den forskning som gjorts. Låt mig sammanfatta dessa invändningar och granska deras giltighet.
Dålig kvalitet?
En invändning är att studierna om homeopati har dålig kvalitet. Inget talar för att det skulle vara så. De enda som gjort en seriös bedömning av frågan är Linde (1997) och Shang (2005) och de skriver att studier om homeopatika har lika bra eller högre kvalitet än skolmedicinska studier. Så det påståendet är felaktigt.
Linde (1997) tyckte sig dock se att homeopatiska studier av den högsta kvaliteten (Jadad score 5) har ett något mindre positivt resultat än de något sämre studierna. Men Linde visade senare (1999) att homeopati även för Jadad score 5 var dubbelt så bra som placebo. Faktiskt var det så att varje grupp av homeopatiska studier som inordnats i var och en av Jadad score 1, 2, 3, 4 eller 5 var statistiskt säkerställt bättre än placebo.
Den kände kritikern av alternativmedicin, Edzard Ernst, gjorde dock en helt felaktig teoretisk beräkning av homeopatins värde för studien med Jadad score 5 som han sedan vidhållit (Ernst 2002), trots att det korrekta värdet framkommit. Sin felaktiga beräkning borde Ernst ha dragit tillbaka för länge sedan och dessutom bett om ursäkt för.
Hundratals läkemedelsprövningar förbises
Ett populärt grepp för att förklara bort homeopatins positiva effekter är att bortse från ett stort antal av de RCTs som genomförts. Tyvärr räcker det inte med att bortse från ett par stycken, utan man måste finna något skäl för att ogiltigförklara nästan samtliga. Cucherat (1999) visade att det inte ens räcker med att ta bort 90% av studierna, för då har homeopati fortfarande en statistiskt säkerställd positiv effekt mot sjukdom. Nej, man måste ta bort mer än 95% av de föreliggande vetenskapliga studierna. Först då blir den förmånliga statistiken svajig.
Två försök att förklara bort homeopatin har använt sig av detta grepp. Cucherat (1999) prövade alltså med att behålla endast 5 studier ur den enorma mängd vetenskap kring homeopati som finns. Grunden för att vara kvar skulle vara att bortfallet i just dessa studier var mindre än 5%. Det strider dock mot praxis att ta bort studier av det skälet, utan den gräns som används är 30-40%. Mindre bortfall skall man kunna klara av med hjälp av statistiska metoder.
Den enda studie som citerades av Socialstyrelsen i rättsprocessen mot den svenske allmänläkaren är en meta-analys av Shang (2005). Han exkluderade 96% av alla studier och fann att homeopatins effekt inte kunde säkerställas statistiskt på grundval av de 4% som fanns kvar. Grunden för exklusionerna gällde ganska minimala detaljer, såsom att författarna inte explicit berättat hur man lottat patienterna mellan homeopati och placebo (kan vara t.ex. slutet kuvert eller slumpvalstabell). Några andra uträkningar redovisas inte, inte heller skälen för de sista exklusionstegen.
Men om Shang uteslutit ytterligare en studie till så hade plötsligt resultatet blivit statistisk säkerställt positivt för homeopatins del. Det visar att statistiken i Shangs studie saknar stabilitet och egentligen kunde ha visat vad som helst. Jag tycker det är töntigt att påstå att man speglar kunskapen inom ett ämnesområde när man valt bort nästan all befintlig dokumentation.
“Funnel plots” av heterogena material
Det viktigaste beviset för att homeopati är värdelöst är dock Shangs ”funnel plot” dvs. en skiss av sambandet mellan hur bättre homeopati är än placebo och ett spridningsmått, som i princip är ett mått på hur stor studien är. Resonemanget kring bilden är en teori, en trosuppfattning, som bygger på att endast stora studier är av värde. Små studier som publicerats antas vägas upp av lika små studier med omvänt resultat som inte publicerats. Inget vet förstås om dessa studier existerar eller vad de visar, men när man tolkar en ”funnel plot” så antar man just detta.
Vi har alltså kommit väldigt långt bort de genomförda vetenskapliga studierna om homeopati. Nu diskuteras inte längre de studier som finns utan de som kanske finns. När kritikerna av homeopati inte vill tro på resultat av befintliga RCTs så väljer man istället att krypa in i en låtsasvärld med antaganden om studier som möjligen genomförts men aldrig tros ha publicerats. Man gör dessutom antaganden om vad dessa okända spegel-studier givit för resultat, fastän de kanske inte ens finns. Allt detta bygger på tro, vilket var just det som vetenskapen skulle ta oss bort från.
Det finns en viktig anledning till att Shangs ”funnel plots” är felaktiga, nämligen att de bygger på ett heterogent material. Här kan ju vilken sjukdom som helst ha behandlats med homeopati, och vilka studier som råkar bli stora kan handla om just vilken åkomma det är lätt att samla in data på eller (viktigare!) vilka förändringar forskarna förväntat sig – studier dimensioneras ju med statistiska metoder (power-analys). En funnel plot på ett hetetogent material innehåller därför ett Monment 22.
Om man skall genomföra en studie av övre luftvägsinfektioner, där homeopati är förväntat rejält överlägset placebo, så är det alltså inte tillåtet att genomföra en stor studie. Då stoppas den av etiska kommittéen. Stora studier får bara genomföras för att utröna förväntat små behandlingseffekter. En funnel plot på homeopatika kommer därför att framhäva studier där den förväntade behandlingseffekten är blygsam. Alla studier med god förväntad behandlingseffekt sorteras bort per automatik, därför att de förväntas uppvägas av en fiktiv studie med omvänt resultat som inte publicerats.
Jag arbetar just nu med Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av cancer i bröst, prostata och tjocktarm, och med anledning av det har jag haft diskussioner med deras expertis på meta-analyser. Utan att nämna homeopati så fann jag läge att fråga om man kan göra an ”funnel plot” av heterogena material. Svaret kom direkt – absolut inte!
Vetenskapsmännens dilemma
ag kan på ett sätt förstå forskarna och vetenskapsmännen. De känner sig utmanade av att någon biologiskt rimlig eller begriplig mekanism bakom homeopatins positiva effekter inte finns. Alla har försvarsmekanismer för att omgivningen skall bli begriplig och acceptabel, och då uppstår ett motstånd mot homeopati. Här har vetenskapsmannen stora friheter eftersom han tar tolkningsföreträde. Och att underkänna något som ovetenskapligt är ganska enkelt om man varit med ett tag.
Jag får i princip varje vecka en vetenskaplig studie från någon internationell tidskrift som jag skall granska enligt det s.k. peer review-systemet. Att underkänna något jag inte gillar är lätt, man kan använda massor av skäl. Svårigheten är att hela tiden göra allt för att bevara sin objektivitet. Många klarar inte det, särskilt om det dyker upp utmanande resultat, sådant som man känner olust inför att gå i god för, och som man själv helst inte vill tro på.
Att tillämpa Socialstyrelsens arbetssätt vid bedömning av kunskapsområden skulle underlätta för alla inblandade. Där bedöms litteraturen görs först av en person i form av en systematisk översikt snarare än som en meta-analys (den förra är en bättre metod). Därefter får en helt annan person sätta in resultatet i ett praktiskt, etiskt, vetenskapligt och ekonomiskt sammanhang och leverera en tolkning eller en rekommendation. Det är helt OK att säga att litteraturen talar för att homeopati fungerar bättre än placebo men att man av andra skäl (teoretiska etc.) inte vill att den skall användas.
Den taktik som nu används, att man förklarar att litteraturen entydigt säger att homeopati inte fungerar, är dock ohederligt. För så säger inte den vetenskapliga litteraturen. Den som hävdar att homeopati är bluff har hemfallit åt ganska desperata och synnerligen tveksamma bortförklaringar av mer än 95% av den vetenskapliga forskningen på området.
Varför inte granska sjukdomsvis?
Det bästa vore att man värderade homeopatins effekter sjukdomsvis. Det gör man ju med alla andra läkemedel. De övergripande effekter som sammanfattats i de meta-analyser jag skrivit om är ju en hopklumpning av homeopati som använts vid alla möjliga sjukdomar, allt från snuva till träningsvärk och kanske även benbrott. Även Shang (2005) erkänner att bevisen för homeopati fungerar är starkt vad gäller övre luftvägsinfektioner.
Edzard Ernst citerar data som visar att homeopati har en effekt vid reumatiska sjukdomar som är flera gånger bättre än placebo. Men båda författarnas övergripande slutsats är ändå att homeopati inte är bättre än placebo, helt enkelt därför att dessa positiva resultat envist klumpas ihop med prövningar vid sjukdomar där homeopati fungerar sämre eller inte alls. Känner du dig inte lurad? Det vore hög tid att börja sålla ut de åkommor där homeopati inte har effekt från de situationer där det har effekt. Att granska den nu frikände läkarens verksamheten ur den aspekten var inget Socialstyrelsen tänkte på.
Det är lika dumt som att säga att en läkare bör förbjudas att ge hostdämpande medicin till en patient med hosta endast därför att hostmedicin inte har någon övergripande positiv effekt vid vilken sjukdom som helst. Ingen medicin utövar effekt vid alla sorters sjukdomar, och det gör knappast homeopati heller. En nyansering behövs, och den tror jag redan är på väg.
Text: Robert Hahn
Referenser
Linde K. Lancet 1997; 350: 834-843; Linde K. J Clin Epidemiol 1999; 52: 631-636; Cucherat M. Eur J Clin Pharmacol 2000; 56: 27-33; Ernst E. Br J Clin Pharmacol 2002; 54: 577-582; Shang A. Lancet 2005; 366: 726-731.