Robert Hahn har sammanfattat de meta-analyser som jämför homeopati med placebo i en vetenskaplig artikel som publicerades i tidksriften Forschende Komplementärmedizin under oktober 2013. Robert diskuterar bakgrunden och innehåller i sin artikel, som väsentligen bygger på tre tidigare bloggar.
För snart 3 år sedan drev föreningen Vetenskap och folkbildning (VoF) en sommarkampanj mot homeopati. Under den politiska veckan i Almedalen skickade VoF dit ett gäng grabbar i övre tonåren iklädda T-shirts med texten “Jag är septisk”. De hamnade i TV tillsammans med astronauten Christer Fuglesang som en kväll fritt fick argumentera mot homeopati. Denna behandlingsmetod beskrevs som bluff och båg. Grabbarna sade, den ene efter den andre, att det inte finns en enda vetenskaplig studie som visar att homeopati fungerar.
Jag undrar hur smågrabbarna kunde veta det. Har de förmåga och kunskap som räcker för att läsa och bedöma litteraturen? Absolut inte, var min slutsats. Att läsa och värdera den här litteraturen är faktiskt komplicerat och kräver (snudd på) att man själv arbetar professionellt med medicinsk vetenskap. Grabbarna hade förstås blivit tillsagda av äldre medlemmar i VoF att säga just så.
De tjänade som reklampelare för något de varken förstod eller kunde utvärdera av egen kraft. De litade på personer som sade sig tjäna och representera folkbildning och vetenskap för att, med sina egna namn, offentligt företräda synsätt som de fåtts att acceptera som självklara inom vetenskapen.
Finns evidens för homeopati?
Detta beklämmande faktum fick mig att blogga om befintliga evidens bakom homeopati. Mina tre bloggar i ämnet under sensommaren 2011 väckte en enorm uppmärksamhet. Målet var att gå igenom de vetenskapliga artiklar som ställer sig frågan om homeopati statistiskt sett är en effektivare behandling än placebo (sockerpiller e.dyl.) mot medicinska sjukdomar.
Uppmärksamheten kring dessa bloggar fick till följd att jag uppmanades att sammanfatta dem och publicera i en internationell medicinsk tidskrift. Den publicerades under oktober 2013 under titeln Homeopathy: Meta-analyses of Pooled Clinical Data i tidskriften Forschende Komplementärmedizin (2013; 20: 376-381). Om du vill ha en översikt över mina andra drygt 300 vetenskapliga artiklar kan du slå på denna länk. Detta är min enda text om homeopati eller alternativ medicin, men jag tycker att den fyller en roll.
Jag kan tyvärr inte lägga ut hela min artikel om homeopati på Internet då vetenskapliga tidskrifter är kommersiella företag som har copyright på sina produkter. Du kan läsa Abstract på PubMed via denna länk. Jag bifogar länkar till mina tidigare bloggar, där det väsentliga framgår (Blogg 1, Blogg 2, Blogg 3) men jag sammanfattar också mina synpunkter nedan.
Systematiska översikter och meta-analyser
Utgångspunkten för artikeln är den förändring i tillvägagångssättet för värdering medicinska behandlingar som ägde rum i mitten av 1990-talet. Den hade tidigare varit akademisk. Med andra ord borde man förstå mekanismen bakom varför en behandling fungerar för att acceptera den. Det kriteriet skapade problem. Massor av behandlingar användes nämligen på sjukhus vars mekanism fortfarande är okänd. Lustgas, som används allmänt vid förlossningar, är ett sådant exempel.
Medicinen övergick nu till det praktiska begreppet evidensbasering som innebär att man samlar all litteratur så området form av systematiska översikter eller meta-analyser. Frågan som ställs var: fungerar behandlingen eller inte? I en meta-analys summeras alla vetenskapliga studier där patienter lottats till att få studiepreparat eller placebo (kontroll).
Att studiepreparatet (i detta fall homeopati) skapar en statistiskt sett bättre eller snabbare läkning av sjukdomen säger att detta är effektivare än placebo. Hur mycket bättre anges av ett odds ratio, där “bättre än placebo” anges med en siffra som är större än 1.0. Att förbättringen är statistiskt säkerställd (risken är mindre än 5% att förbättringen kan förklaras av en slump) utvisas av en konfidensintervall (CI) som inte omfattar 1.0.
äsaren bör uppmärksammas på att något krav inte längre fanns på att kunna påvisa en mekanism. Denna förändring har skapat stora problem för den akademiska medicinen (inklusive VoF) som får allt svårare att avfärda alternativa behandlingsmetoder. Det kan ju faktiskt hända att de fungerar, trots att mekanismen förefaller oklar eller behandlingen (i vår tid) uppfattas som orimlig.
Lindes artiklar
Klaus Lindes meta-analys från 1997 (Referens 1) är den första och mest ärligt skrivna. Linde fann ett odds ratio på 2.45 och ett CI 2.05-2.93, alltså en alldeles tydlig effekt till fördel för homeopati jämfört med placebo baserat på de bästa 89 studierna. Här kan man följa hur urvalet av artiklar har skett och det finns en rimlig avvägning mellan antalet inkluderade studier och möjligheten att kunna påvisa effekter med statistik. Intressant nog bifogar Linde en karta över hur effektivt homeopati är vid olika sjukdomstillstånd. För mig framstår det som tydligt att homeopati utövar sin effekt framför allt vid mildare sjukdomar som har med immunsystemet att göra (allergier, hösnuva etc.).
Lindes studie rörde förstås om i den akademiska världen, och nu följde en motström av artiklar som uppenbarligen strävade efter att invalidera resultaten. Den första kritiken gällde studiekvaliteten, som kan grupperas enligt ett s.k. Jadad score. När man gjorde så med Lindes 89 studier fanns en trend att studier med lägre Jadad score visade kraftigare effekt. Linde visade dock att den positiva effekten återigen ökade vid det högsta Jadad score (Referens 2).
Edzard Ernst
Det argumentet godkände inte den alternativmedicinske aktivisten Edzard Ernst som förfäktade att man skulle dra en linje mellan alla Jadad scores utom det högsta och beräkna effekten för de bästa studierna teoretiskt (Referens 3). Enligt min uppfattning är detta rena snurren eftersom man då ersätter riktiga, reella data med virtuella (teoretiskt beräknade) data.
Ernst författade år 2002 en påstådd meta-analys av homeopati, men den är faktiskt är en systematisk översikt (Referens 4). Jag anför i min artikel flera märkligheter i denna översikt. Ernst pendlar exempelvis mellan att underkänna artiklar som påvisar specifika effekter på sjukdomar, medan han i andra fall underkänner artiklar därför att de inte påvisar sådana specifika effekter. Jag har aldrig stött på någon vetenskaplig skribent som är så tydligt biased (partisk) som denne Edzard Ernst.
Cucherats “Typ II-fel”
Cucherat (Referens 5) är en i grunden hederlig författare som anstränger sig rejält för att till slut underkänna homeopatin som behandlingsmetod. Konventionell meta-analytisk statistik användes inte utan man valde istället den av 5 metoder som mest missgynnar homeopatin. Cucherat hemfaller vidare till en teknik som Edzard Ernst i många studier utnyttjat till fullo, nämligen att ta bort nästa allt material med hänvisning till någon kvalitetsfaktor.
För homeopati räcker det dock inte med att ta bort 90% av allt underlag, för behandlingen blir ändå överlägsen placebo. Om författaren däremot tar bort 95-98% av allt studieunderlag så krackelerar statistiken. Det beror inte på att behandlingen är dålig utan på att statistiken kräver ett större underlag. Man kan säga att författaren med flit skapar ett “Typ II-fel”. Jag är kritisk till flera skäl som Cucherat anför att underkänna studier. Det rör sig stundom om marginella detaljer som normalt sett inte renderar exklusion.
Cucherat tar först bort 101 av de totalt 118 studierna i sitt material. Fortfarande är homeopati höggradigt effektivt, med en risk på mindre än 3,6 på 100,000 att skillnaden mot placebo skall förklaras av en slump. När han skalar bort ännu mer, och får kvar 9 av de allra bästa studierna, har homepati fortfarande en statistiskt säkerställd effekt.
När han tar bort ytterligare 4 fyra till så hamnar statistiken dock på marginalen, med en risk på 8,2 på 100 att skillnaden mellan homeopati och placebo kan förklaras av en slump. Slutsatsen? Cucherat menar att homeopati saknar effekt.
Jag menar att Cucherat är en fegis. Med risk för att störa sin karriären och komma i luven med organisationer av typ VoF så törs han helt enkelt inte publicera vad hans material faktiskt visar. Han skapar med flit ett Typ II-fel genom att förbise drygt 96% av de studier han initialt identifierat som tillräckligt bra för en meta-analys.
Shang selekterar lika vilt
Nästa meta-analys är författad av Shang et al. och publicerades 1995 (Referens 6). Här har man, precis som Cucherat, tagit bort 96% av alla studier, men tyvärr utan att tydligt redovisa skälen. Man har vänt uppochner på odds ratio så att det som trots alla exklusioner utvisar att homeopati är 13% bättre än placebo framstölls som att det är 13% sämre.
Shang har vidare använt sig av en s.k. “funnel plot”, vilken är helt olämpligt och ovetenskapligt när man blandar olika sjukdomar. Skälet är att studier med hög förväntan på effekt (här, t.ex. hösnuva) alltid omfattar förre patienter än de med låga förväntningar på effekt. Detta är ett allmänt accepterat etiskt krav. Jag måste dessutom inflika att författarna kring Shang redan flera år tidigare publicerat en mycket negativ artikel om homeopati, vilket gör att jag tvivlar på att gruppens utgångspunkt var objektiv.
Därmed slutar jag min genomgång. Ovan nämns de 6 viktigaste artiklarna, men min översikt i Forschende Komplementärmedizin innehåller totalt 22 referenser. Det finns mer att säga, men allt får inte plats här. Vill du läsa heöa artikeln måste du tyvärr köpa den på nätet (kostar kanske en femtilapp). Det är inget jag kan göra åt den saken.
Evidens och tro
Vad tror då Robert Hahn? Jag tror ingenting. Det är inte min uppgift och inte heller av praktiskt intresse då jag inte själv arbetar med homeopati. Det som intresserar mig är att berätta om tendentiösa och partiska vetenskapsmän som inte alls är objektiva på det sätt som du (och alla andra) tror när de viftar med sina professorstitlar för att ge legitimitet åt personliga trosuppfattningar. Det är dom som lurar aningslösa ungdomar att gå sina ideologiska ärenden. Sådant gillar jag inte, och att motarbeta det är min mission.
Jag måste dock tillstå att jag är kritisk mot den utgångspunkt som använts i de här citerade studierna, som ju utvärderar frågan om homeopati är en bättre behandling än placebo. Den frågan är inte så särskilt begåvat ställd eftersom svaret kommer att blanda ihop sjukdomar där homeopati är överlägset placebo och sjukdomar där det inte är överlägset. För att föra frågan framåt borde man istället ha fokuserat på de sjukdomar som Linde redan 1997 pekat ut som förmånliga att pröva.
Istället för att öka kunskapen om homeopatins effekter vid olika sjukdomar har det uppstått en ideologiskt färgad kamp kring principen om homeopati alls fungerar vid vilken sjukdom som helst. Min genomgång har tydligt visat att de akademiker som försökt motbevisa att homeopati fungerar verkligen fått anstränga sig för att lyckas med det.
Vetenskapsmän kraftigt påverkade av ideologi
Vem kan man då lita på? Vi kan börja med att sålla bort Edzard Ernst. Jag har läst en del andra studier som han publicerat, och de är inte seriösa. Hans arbeten bör lämnas därhän. Både Cucherat och Shang har med flit skapat Typ II-fel genom att bortse från nästan alla publicerade studier som överhuvudtaget finns att uppbringa. Skälet? Jo, om de tagit med bara några fler studier, och därmed nöjt sig med att exkludera 90% av underlaget, så hade homeopati framstått som effektivare än placebo. Och det ville man ju inte, eller hur? Man har helt enkelt exkluderat tills man skapat ett Typ II-fel.
Jag förutsätter att författarna lekt runt en hel del med sina exklusioner för att finna det man från börjat bestämt sig för att finna, nämligen att homeopati saknar effekt. Den matematiska leken framstår inte som seriös. Men genom den har man räddat sin akademiska rumsrenhet, är fortfarande välkomna i akademins finrum, och man slipper förlöjligas och förföljas av organisationer typ VoF och få dumstrut på huvudet som Årets Förvillare eller något liknande.
Jag har fascinerats över den akademiska världen så kraftigt påverkas av ideologi. I fallet homeopati är det uppenbart att man skall hålla sig till vad evidensvärderingen säger. Och den säger att homeopati saknar effekt enbart om man tar bort 95-98% av de studier inom området som enligt gängse principer bör kunna utvärderas, vilket bland annat innebär att en placebo-kontroll förekommer. Eller också kräver ett avfärdande att man använder helt olämpliga modeller, såsom t.ex. funnel plots.
Akademikernas reaktioner
Jag skall ge tre typiska exempel på akademiskt utbildade personers reaktioner på homeopati i stort och mitt arbete med den här evidensvärderingen.
En kollega kommenterade mig på Facebook. Han sade sig vara förvånad över att jag intresserade mig för homeopati då jag i övrigt är så vetenskaplig. Tabu-signal! Evidens-värdering inom detta område får man inte jobba med om man vill vara en bra och seriös vetenskapsman. Denna typ av rädsla borde inte ha något i vetenskapen att göra. Men nu finns rädslan finns där, och den är mycket påtaglig.
Ett annat exempel är att man använder nedvärderande uttryck för att undertrycka allt vettigt meningsutbyte i frågan. Karolinska institutets professor i komplementär medicin som stödde VoFs sommarkampanj mot homeopati 2011 genom att i media förklara att homeopater är charlataner som sysslar med humbug.
Ett tredje exempel är att man helt enkelt börjar ljuga. I min artikel i Forschende Komplementärmedizin nämner jag Dan Larhammars (med fleras) artikel i Svenska Dagbladet under sommarkampanjen 2011 (dock utan att nämna honom vid namn). Där framförde Larhammar att homeopati ur vetenskaplig synvinkel är en orimlighet (vilket är korrekt).
Men han skrev också att vetenskapen slagit fast att homeopati saknar effekt och hänvisar då till att det endast finns två artiklar som sammanfattar forskningsläget. De två artiklarna är, enligt Larhammar, de som skrivits av Shang och Ernst.
För det första är de ju betydligt fler. Om vi läser alla 6 artiklarna ovan så blir det dessutom uppenbart att just dessa två artiklar otvetydigt mest negativa till homeopati. De har båda tyvärr använt tveksamma metoder för att komma fram till den slutsatsen. Larhammar har alltså utsatt litteraturen för en selektion i syfte att budskapet skall passa hans budskap.
En ärlig vetenskapsman hade gjort en sammanvägning av alla artiklar jag beskrivit här. Bilden blir då att det inte alls entydigt slagits fast att homeopati är en “bluffmedicin”. En evidensvärdering visar snarast på det motsatta.
Här faller Dan Larhammar för frestelsen att ljuga för att trumfa igenom VoFs och hans egen privata åsikt i frågan. Det är att missbruka sin ställning som professor att låta ideologi styra sitt vetenskapliga budskap.
Dan Larhammar är specialist på allt
Det är främst Dan Larhammar, VoFs tidigare ordförande, som gått fälttåg mot homeopati. Det har han gjort många gånger. Jag är personligen övertygad om att Larhammar är den huvudsakliga hjärnan bakom VoF sommarkampanj 2011.
Inom VoFs sfär behöver man varken utbildning eller erfarenhet för att vara specialist inom alla områden. I Dagens Nyheter idag (5/1 2014) framträder Dan Larhammar som expert så grundskolutbildning. Han har tillsammans med andra från Vetenskapsakademin själv analyserat och förstått vad som gått fel i skolan.
För något år sedan framträdde han i Dagens Nyheter som expert på autism-spektrumsjukdomar. I boken Vetenskap eller villfarelse (Leopard Förlag 2005) framträder han som expert på neurokognition.I själva verket är Dan Larthammar apotekare och bedriver grundforskning på fiskar. Han saknar expertkunskap inom samtliga områden där han framträder som sakkunig med sin professorstitel i högsta hugg.
Det påminner och Ludwig von Anka, en figur jag som barn läste om i Kalle Anka & C:o. Han var också expert på allt. Omnipotens är en tung börda att bära.
Referenser
1. Linde K, Clausius N, Ramirez G, Melchart D, Eitel F, Hedges LV, Jonas WB. Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Lancet 1997;350:834–43.
2. Linde K, Scholz M, Ramirez G, Clausius N, Melcart D, Jonas WB. Impact of study quality on outcome in placebo-controlled trials of homeopathy. J Clin Epidemiol 1999;52:631–6.
3. Ernst E, Pittler MH. Re-analysis of previous meta-analysis of clinical trials of homeopathy. J Clin Epidemiol 2000;53:1188.
4. Ernst E. A systematic review of systematic reviews of homeopathy. Br J Clin Pharmacol 2002;54:577–82.
5. Cucherat M, Haugh MV, Gooch M, Boissel J-P. Evidence for clinical efficacy of homeopathy. A meta-analysis of clinical trials. Eur J Clin Pharmacol 2000;56:27–33.
6. Shang A, Huwiler-Münterer K, Nartey L, Jüni P, Dörig S, Sterne JA, Egger M. Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homeopathy and allopathy. Lancet 2005;366:726–32.