DEBATT. Modern till en granne var extremt överviktig och lades in på sjukhus, där hon sattes på svältkost, fick hjärtkramp och dog. Det väckte vår förundran och harm. Hade sjukhuset gjort en miss, och i så fall hur? Var sådana missar vanliga på sjukhus, och i så fall varför? Bläddring i diverse böcker och rapporter resulterade i “Piltsons kommentarer” och ytterst till den serie betraktelser som här erbjudits.
Text: Lars O. Berglund som skrev boken: ”Kulinaria: mat, makt och myter” och drev bloggen Piltsons kommentarer | Artikeln publicerades ursprungligen i Newsmill 2009-09-03. NewsVoice fick tillstånd att återpublicera den.
Det framkom att ett hjärta behöver fett för att kunna fungera ordentligt – helst den naturliga, “mättade” sorten som finns i smör och andra mejeriprodukter som inte förstörts på mejerierna, och som också fanns runt julskinkorna vid den tid då det fanns riktiga julskinkor, men detta fett måste komma utifrån. Hur mycket upplagrat kroppsfett en person än har, kan det inte i avsevärd grad utnyttjas för denna livsnödvändiga uppgift. Så det var väl därför som mamman i grannkvarteret hade avlidit. Skulle vi omtala detta för dottern i hennes sorg?
Vi gjorde inte det, eftersom efterhandsgläfs inte kändes meningsfyllt, men härmed några iakttagelser för dem som kanske har äldre anhörig i händerna på felutbildad vårdpersonal.
En överviktig person kan inte svälta bort överflödigt kroppsfett. Denna insikt har just fyllt femtio år. Det var 1959 som Albert Stunkard redovisade sin undersökning av patienter som behandlats för fetma med kalorireducerad mat. Han hade retat sig på att ett sjukhus i New York sände hem sådana patienter utan att följa upp vad som hände med dem.
Hundra patienter valdes ut. Det visade sig att tolv av dessa lyckats bli av med knappt tio kilo, och en minskade faktiskt nästan tjugo. Men två år senare var det bara två som inte hade fått tillbaka sin tidigare vikt. Gary Taubes berättade om detta på sid. 257 i den tydligen redan bortglömda boken Good Calories, Bad Calories (Knopf 2007).
Stunkards rapport är klassisk. Det kan bero på att han var den första som visade att kalorireducerad “bantning” inte fungerar, förklarade han själv i en intervju 24 år senare. Kanske det, men för normalviktiga personer finns äldre belägg.
Redan 1917 hade en kemist i Washington, Francis Benedict, gjort ett experiment i branschen. Tolv ynglingar sattes på diet mellan 1200 och 2100 kalorier i avsikt att få ned deras vikt tio procent på en månad. Sedan skulle man anpassa dieten för att hålla kvar denna framgång i ytterligare två månader och så hade man en kontrollgrupp med tolv andra ynglingar, vars diet inte anpassades. Det gick inte så bra.
Ynglingarna klagade ständigt över hunger, frös hela tiden och kunde inte koncentrera sig på någonting och när experimentet var slut återtog alla sin tidigare vikt med råge på två veckor.
På 1940-talet gjorde Ancel Keys en liknande undersökning. Han blev senare ökänd för ohederlig hantering av statistik i andra sammanhang, men detta tidiga projekt tycks värt att tas på allvar.
Det ett var ett led i försöken att få grepp på svälten i Europa efter kriget. Keys valde ut trettiotvå värnpliktsvägrare, som sattes på diet med stärkelserika kolhydrater och en symbolisk dos kött och mejeriprodukter. Den skulle motsvara tillgången i svältdrabbade områden: 1570 kalorier per dag i genomsnitt, hälften så mycket som de tidigare hade behövt för att hålla sin vikt i balans. Effekterna var inte uppmuntrande.
Visst tappade de i genomsnitt knappt sex kilo på tolv veckor och sedan ett drygt kilo till, men samtidigt förlorade de hårväxt, ambition, muskelkraft, sexlust och tro på livet, kände sig bli gamla i förtid och drabbades av psykiska störningar inklusive självstympning. Efter några månaders rehabilitering vägde de totalt fem procent mer än vid starten och hade femtio procent mer kroppsfett, ett fenomen som här skall bli ämne för en senare betraktelse.
Liknande iakttagelser har senare gjorts av t.ex. George Bray vid Tufts University (1969), britten John Garrow (1978) och Jules Hirsch vid Rockefeller University (1985).
Den insikt som erhålls av sådana experiment är mycket tydlig: vid kalorirestriktion förlorar man inte i första hand oönskad kroppsvävnad, utan kroppen ställer om sin energiförbrukning till den lägre tillförseln av bränsle. Ämnesomsättningen saktar in. “Som när en klok person drar ned utgifterna när inkomsten minskar”, sade Ancel Keys.
Fel förlust
Om man verkligen förlorar material, så är det inte främst kroppsfett utan muskelvävnad som man gärna hade behållit. Men hur kan då detta gå till?
Det är det direkta uttrycket av kroppens spontana viktreglering, som här nämndes i en tidigare betraktelse, Trollkonst på bantarkliniken. Med hormonutsöndring meddelar kroppen att den inte fått vad den behövt, och det upplevs som hunger och de andra besvär som nämndes härovan.
“Av alla jäkla misslyckade behandlingar vet vi att dietbehandling av fetlagda helt enkelt inte fungerar”, sade Jules Hirsch i en intervju.
Iakttagelserna har sedan upprepats om och om igen. För några år sedan såg Cochrane Collaboration igenom tillgängliga forskningsrön om detta och fann att uppnådd viktminskning blev “så liten att den var kliniskt oväsentlig.” Strax innan hade amerikanska jordbruksdepartementet kommit till samma slutsats, och mera nyligen rapporterade Women´s Health Institute i USA om tjugotusen överviktiga kvinnor som gått på lågfettkost. De hade i genomsnitt tappat ett kilo på åtta år men i gengäld fått större midjemått.
Lågfettkost och kalorireducerad kost är i praktiken nästan samma sak, för kalorier reducerar man lättast genom att dra ned på fettet. Eller omvänt: vill man hålla kvar en viss kalorimängd med lågfettkost får man spä på ordentligt med kolhydrater och protein. Underkännande av det ena systemet blir automatiskt underkännande av det andra.
Så långt de teoretiska insikterna sedan ett halvt sekel. Och tillämpningen? Äsch, det är ju bara att fortsätta som förut.
“Beläggen att halvsvält som behandling av fetma misslyckas har inte stoppat fetmaforskarna från att rekommendera metoden”, skrev Taubes (s. 258), vilket bekräftas av Livsmedelsverkets proklamationer och den nya svenska läroboken Fetma (Studentlitteratur 2007), som skall användas i utbildningen av vårdpersonal.
1998 utgavs i USA Handbook of Obesity med anvisningar till läkarkåren. Bland ansvariga redaktörer: samme George Bray som tidigare hade fastställt att kalorirestriktion stryper energiförbrukningen i långt högre grad än den minskar kroppsvikten. Men nu hade han backat.
“Diet är alltjämt hörnstenen i behandlingen, och lägre energitillförsel förblir grundvalen för varje bantningsprogram”, skrev man men bekände samtidigt att effekterna av kalorireducerad kost “som bekant är dåliga och inte varaktiga”.
Ja, det är som att glo på Guernica och falla i grubbel över om Picasso egentligen hittade hem på kvällarna.
I ett inlägg i Dagens Medicin lovprisade professor emeritus Stephan Rössner Cochrane Collaboration för deras opartiska analyser, men i praktiken?
Jo, “en negativ energibalans är det fundament som all viktnedgångsbehandling vilar på” står det i första meningen i kapitlet Kostbehandling i den nya läroboken, som han varit med om att redigera. Det är inte meningen att nästa generations svenska vårdpersonal skall få veta något dessa insikter. Varför inte?
Sådana spekulationer hör inte till dagens ämne. Den som funderar på det föreslås läsa en artikel i Läkartidningen, Varför förnekar “kostexperter” vetenskapen?
Men “ökad fysisk aktivitet är en av hörnstenarna i behandlingen”, heter det också i läroboken Fetma. Motion alltså. Det blir nästa betraktelse i denna serie.
Text: Lars O. Berglund